Заявление
о проведении независимой технической
экспертизы транспортного средства при ОСАГО
(форма)
__________________________________________________________________
(полное фирменное наименование экспертной организации
__________________________________________________________________
или эксперта-техника в качестве предпринимателя без образования
юридического лица)
Прошу заключить договор на проведение независимой технической
экспертизы транспортных средств
1. Заказчик
1.1. Страховщик __________________________________________________
(полное наименование и
__________________________________________________________________
место нахождения)
1.2. Потерпевший (физическое лицо) _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Место рождения ___________________________________________________
Место жительства _________________________________________________
Потерпевший (юридическое лицо) ___________________________________
(полное наименование
__________________________________________________________________
и место нахождения юридического лица)
2. Объекты экспертизы
2.1. Транспортное средство потерпевшего
Тип ________________________ Марка, модель _______________________
Категория (A, B, C, D, прицеп) _____ Гос. регистрационный N ______
Идентификационный номер (VIN): ___________________________________
Двигатель: модель ________________________ N _____________________
Шасси (рама) N ________________ Кузов (коляска) N ________________
Цвет: _____________________________ Дата выпуска _________________
Паспорт транспортного средства: серия _________ N ________________
2.2. Транспортное средство страхователя
Тип ________________________ Марка, модель _______________________
Категория (A, B, C, D, прицеп) ________ Гос. регистрационный N ___
Идентификационный номер (VIN): ___________________________________
Двигатель: модель ________________________ N _____________________
Шасси (рама) N _______________ Кузов (коляска) N _________________
Цвет: _________________________ Дата выпуска _____________________
Паспорт транспортного средства: серия _________ N ________________
3. Собственник объекта экспертизы ________________________________
4. Страховой полис _______________________________________________
5. Вопросы, требующие разрешения в процессе проведения независимой
технической экспертизы:
5.1. Идентификация объекта экспертизы.
5.2. Подлинность маркировочных и других идентификационных
характеристик, соответствие их регистрационным и другим документам
в отношении объекта экспертизы.
5.3. Номенклатура всех повреждений транспортного средства
потерпевшего.
5.4. Причины всех повреждений транспортного средства потерпевшего.
5.5. Номенклатура повреждений транспортного средства потерпевшего,
обусловленных страховым случаем.
5.6. Достоверное установление факта наличия или отсутствия
страхового случая.
5.7. Технологии, методы и объем (трудоемкость) ремонта
(устранения) повреждений транспортного средства потерпевшего,
обусловленных страховым случаем.
5.8. Стоимость ремонта (устранения) повреждений транспортного
средства потерпевшего, обусловленных страховым случаем.
5.9. _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Дополнительные вопросы, требующие разрешения с учетом
результатов независимой технической экспертизы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Прилагаемые документы: ________________________________________
__________________________________________________________________
Дата _________________
Подпись _________________
М.П.